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Skypeサポート依頼申込書

Skypeサポート依頼申込書

 平成  年  月  日   

 氏名            

円滑なサポートを行うため下記の記載項目にご記入ください。

 VICは依頼者の個人情報を尊重します。

  1 氏名 

  2 ふりがな 

  3 住所 

  4 郵便番号 

  5 電話番号 

  6 年齢   歳

  7 性別 男性・女性

  8 職業 

  9 視覚障害の程度 弱視・全盲

 10 依頼内容 

 11 文字使用 墨字・点字

 12 パソコン歴  年

 13 通信回線 ADSL・光回線

 14 文字入力方式 フルキー・点字入力

 15 パソコン及び周辺機器の機種名と型番(詳細にお願いします)

    (例 NEC Lavie L 370)

 16 OSの種類 Windows XP・Vista・7

 17 ブラウザの種類とバージョン InternetExplorer

 18 音声ブラウザの有無 ホームページリーダー・ネットリーダー

 19 スクリーンリーダーの有無 PC-Talker XP・Vista VDMw300・500

 20 プロバイダー加入状況 (加入プロバイダ名)

 21 ご使用の電子メールアドレス 

 22 ご使用のskype ID

 23 サポートを希望される日時

    (例 3月22日 日曜日 15時からを希望)

備考 

 サポート実施年月日 平成  年  月  日{ 曜日}

 メインサポーター

 ボランティア氏名 

 サブサポーター

 ボランティア氏名 

 ボランティア氏名 

 ボランティア氏名 

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